肝素是从肝脏中发现的天然抗凝血物质，主要用于防治血栓形成或栓塞性疾病，目前广泛应用于以下临床情境：急性冠脉综合征（ACS）抗凝、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围术期抗凝、非ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓后抗凝、静脉血栓栓塞症（VTE）的预防和治疗等。
临床常用的肝素类药物分为普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠。不同临床场景下，要选择哪种肝素？又该如何使用呢？
STEMI的病理生理学过程表现为冠状动脉内血栓急剧发生发展，机体呈高凝血栓倾向。凝血酶（Ⅱa因子）在血栓形成过程中发挥了关键作用，早期应用普通肝素阻断凝血酶及红血栓的发生发展至关重要。目前，STEMI溶栓前临床常用的抗凝药物为普通肝素和低分子肝素。普通肝素分子量为3000~30000 Da，平均15000 Da，其发挥抗凝作用主要依靠抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）介导，静脉注射肝素后其迅速与AT-Ⅲ结合，抑制凝血酶（Ⅱa因子）的活性，从而抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白。AT-Ⅲ是丝氨酸蛋白水解酶抑制物，能使以丝氨酸为活性中心的凝血因子（凝血酶Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa）失活，其对凝血酶的灭活作用最快，而肝素可迅即激活AT-Ⅲ的这一强大效应达1000倍以上，因此能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，阻止血栓的发生发展。低分子肝素的分子量约为普通肝素的1/3，平均分子量为4000~5000 Da。低分子肝素同样通过激活AT-Ⅲ发挥作用，但其抗凝作用弱于普通肝素。鉴于凝血酶（Ⅱa因子）在血栓形成过程中发挥了关键作用，而普通肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，即刻起效，能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，可迅即阻止血栓的发生发展，并有利于血管再通或再灌注，缩短心肌总缺血时间，因此，普通肝素是STEMI溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。越早给予普通肝素抗凝治疗，患者获益越大。STEMI首次应用普通肝素极少发生出血（因为此时多为高凝倾向），故不应过度担心肝素的出血风险。一旦确诊STEMI，应立即在10分钟内进行静脉肝素抗凝治疗。溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行！确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000 U（50~70 U/kg），继以12 U/（kg•h）静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5~2.0倍（APTT为50~70 s），通常需维持48小时左右。由于肝素维持时间通常不超过48小时，因此也不应过度担心肝素诱导的血小板减少症的发生。需强调的是，在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代普通肝素。可考虑应用磺达肝癸钠用于STEMI静脉溶栓前的抗凝治疗，首选静脉注射磺达肝癸钠2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg。
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