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传奇药物之肝素用法(心梗治疗篇)

   肝素作为抗栓战场上的的主力战将,其地位经久不衰、不容撼动,它的出现如同许多伟大发明一样具有传奇色彩。
   1916 年在约翰霍普金斯医院工作的二年级医学生 Jay Mclean 在实验过程中发现储存很久的肝脏提取物不但不凝,反而能够阻止血液凝固,其导师 W.H.Howell 经反复论证肝脏提取物是一种强烈的抗凝物质,因为从肝脏提出来的所以称之为「肝素」。
   由于早期肝素价格昂贵,提取量少,所以没有广泛应用,直到 1937 年加拿大人查理发现肺脏的肝素比肝脏还要多,而且从牛肺组织中进行纯化,从此才有了大规模的肝素生产。
   1938 年研究者进行了第一项肝素预防深静脉血栓形成(DVT)临床试验,大获成功。从此被发现 20 多年的肝素,一战封神,开始广泛应用至今。在临床上肝素广泛应用于防治血栓栓塞性疾病、弥漫性血管内凝血的早期治疗及体外抗凝。今天和大家重点聊一下肝素在急性心肌梗死中的应用。
   目前中国人群心肌梗死的死亡率、病死率及致残率居高不下,但治疗效果却并不理想。许多专家学者经过多年观察发现,决定心梗不良事件下降拐点的因素可能不在于 PCI,而是在于心梗接诊后的规范化治疗,以及后期的康复治疗。而在规范化治疗中,肝素的早期使用尤为重要,但目前情况是大多数医院特别是基层医院对肝素的早期应用存在误区或有所忽视。
   救治急性心梗只重视抗血小板而忽视抗凝
   接诊急性心肌梗死患者后,立刻给予阿司匹林 300 mg、氯吡格雷 300 mg 服用」可能是很多医学生熟记于心的指令,但是大家可能忽视了:肝素化治疗与抗血小板同等重要,甚至应更早给予。
   目前指南要求在接诊急性心肌梗死患者后应在 10 分钟内肝素化治疗。其原因为 STEMI 是在冠状动脉斑块破裂基础上继发的凝血级联反应,不断使纤维蛋白原转化为纤维蛋白,网罗红细胞形成红血栓,导致血栓长度增加,其结果对溶栓再通与介入开通均造成不利影响,因此,STEMI 早期患者血栓倾向的控制是治疗的关键。
   血栓形成过程中凝血活酶(Ⅱa 因子)发挥了关键作用,而普通肝素对凝血酶具有很强的抑制作用,即刻起效,能够快速、有效地阻断凝血的级联反应,可迅即阻止血栓的发生发展,有利于血管再通或再灌注。就好比去救一场森林大火,首先做的并不是扑灭火本身,而是把起火周围的树木、易燃事物清理干净,使起火的森林不至于在我们救火的同时继续蔓延,也就是我们应该先控制火的燃烧面积,然后再逐步灭火。
   推荐普通肝素而非低分子肝素
   据调查,现阶段我国 STEMI 救治过程中肝素应用严重不足,低分子肝素应用却占到 92.7%。对于急性 STEMI 患者而言,普通肝素即可迅速解除其高凝状态,而且其治疗成本很低。目前多个指南均主张急性心肌梗死应应用普通肝素而不能以低分子肝素代替。现将普通肝素及低分子肝素对比如下:

   肝素.png

   普通肝素在急性心肌梗死中的应用
  
   目前指南要求确诊 STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素,5000 U(60 ~ 80 U/kg),继以 12 U/(kg•h)静脉滴注,溶栓及溶栓后应监测 APTT 或 ACT 至对照值的 1.5~2.0 倍(APTT 为 50~70 秒),通常需维持 48 小时左右。
   需强调的是,在 STEMI 早期救治中,应首选普通肝素,通常不以低分子肝素代替。
  
   不良反应
   目前肝素的不良反应主要集中在肝素导致的出血并发症和肝素诱导的血小板减少症(HIT)。急性心肌梗死患者初期血液处于高凝状态,早期的肝素化出血风险并不大,监测 APTT/ACT,使 APTT/ACT 控制在基础值的 1.5~2 倍,可降低出血发生率。
   HIT 发生率约 1%,且常与所用肝素剂量相关,多在停药后逐渐恢复正常。对于急性心肌梗死患者短期应用肝素,出现 HIT 几率比较小。也可以对患者做出血风险评估,出血风险大的可以酌情减少肝素的使用量。
   总之,肝素在抗栓治疗中有着较多的循证医学证据,被欧美及中国多家指南强烈推荐应用,值得临床医生给予更多关注。

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