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低分子肝素在妇产科应用

一、作用机理

      低分子肝素是一种抗凝药,与人体抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)结合,激活AT-Ⅲ活性,抑制凝血因子Xa活性,能快速抑制体内、体外血栓和动静脉血栓的形成,改善血流动力学,但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。

二、适应症
      预防和治疗深部静脉血栓/肺栓塞;血液透析时预防血凝块形成;治疗不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗塞;预防与手术有关的血栓形成;肾病综合征;弥散性血管内凝血;各种原因引起的高凝状态、妇产科疾病。

      妇产科有一部分疾病,如反复自然流产、胎儿宫内发育迟缓、子痫前期、羊水减少、胎死宫内等病理妊娠现象,出现这些不良妊娠史的少数女性患者可能会有一种易栓倾向,称血栓前状态。血栓前状态不一定发生血栓性疾病,但可能因凝血-抗凝机制或纤溶活性失衡,子宫螺旋动脉或绒毛血管微血栓形成,导致子宫-胎盘循环血流灌注不良,甚至梗死,从而发生多种不良妊娠结局。低分子肝素会用于这些易栓的女性。

三、安全性

      低分子肝素(依诺肝素等)属于FDA妊娠用药B类。低分子肝素对母体是相对安全的,药物不良反应发生机会很小,如果应用肝素3~6个月,可引起骨质疏松、皮疹、药热等过敏反应,肝肾功能不全等情况,必要时调整剂量、更换药物或停药。对于骨质疏松,通常可以应用钙剂及VitD预防。低分子肝素不分泌于乳汁中,在哺乳期可以安全使用。低分子肝素对胎儿是安全的,目前尚未发现它引起胎儿畸形的报道,它不通过胎盘屏障,也不会增加胎儿出血事件的发生。

       人体的凝血机制分为内源性凝血途径和外源性凝血途径。内源性凝血途径是指从因子Ⅻ激活,到因子X激活的过程。外源性凝血途径是从组织因子暴露于血液而启动,到因子Ⅹ被激活的过程。随后共同的途径是因子X被活化为Xa,进一步活化凝血酶原(凝血因子II)为凝血酶(凝血因子IIa),分解纤维蛋白原为纤维蛋白单体,交织形成纤维蛋白(见下图)。在没有肝素的情况下,抗凝血酶(ATIII)灭活凝血因子Xa的速度极其缓慢,肝素通过自身一个独特的戊糖序列,与抗凝血酶(ATIII)高亲和力结合,诱导ATIII构象的改变,从而大大提升了ATIII对凝血因子Xa的抑制作用。因肝素中含有约2/3的结构不能与ATIII亲密结合,因此人们通过各种方法,仅筛选留下可以与ATIII亲密结合的1/3结构,便成了低分子肝素。